23.09.2014 / Здравоохранение

Бесплатная помощь через кассу

Кто ответит за необоснованные затраты пациента?

Не чужой, а единый

Обычная самопроверка документов перед дорогой: билеты, паспорт, полис... Все на месте - можно выдвигаться. Однако тот, кому приходилось обращаться в медучреждение за пределами Кольского края, на собственном опыте знает, что в бесплатной помощи по полису ОМС могут и отказать. В таких случаях, как правило, говорят, мол, вы не местный, застрахованы в другом регионе, так что к врачу - платно. В результате «чужому» пациенту приходится из собственного кармана оплачивать медицинские услуги.

Отказ обычно звучит на уровне регистратуры. К слову, ее сотрудники редко имеют медобразование, и кое-где еще попадаются те, кто не слишком утруждает себя знанием законов либо просто их игнорирует. Поэтому людям нужно четко помнить - полис ОМС является единым для всех регионов, и право на бесплатную помощь в рамках госпрограммы действует на всей территории России.

Впрочем, на выезде гораздо чаще ситуация с платной медпомощью объясняется объективными обстоятельствами. На новом месте человек обращается к врачам в крайнем случае. Короче говоря, когда нет времени на ожидание записи к доктору, то платный прием - действительно спасение. Ведь лечебное учреждение не обязано входить в положение человека только потому, что ему на днях нужно уезжать.

Понятно, медицина не бывает бесплатной в том смысле, что расходы на лечение берет государство либо сам пациент. В первом случае речь идет о страховой модели, которая имеет четкие параметры: кто именно платит и за что. Но эти тонкости мало волнуют человека, когда помощь он получает по полису ОМС. Однако стоит столкнуться с преградой к безвозмездному лечению, как тут же его «загрузят» информацией, смысл которой сводится к тому, что положено бесплатно, а что - нет.

Что касается скорой помощи, то ее обязаны оказать каждому нуждающемуся бесплатно, в том числе и без полиса. Однако бывает, что вдали от дома медучреждения за свои услуги не гнушаются взять с «чужого» пациента по «полной» даже в таких обстоятельствах.

Лукавый сбор под экспертизой

Нетрудно представить состояние человека, получившего, например, травму в ДТП, к тому же, если речь идет об операции. Конечно - шок, паника... Понятно, в таких обстоятельствах качать права не каждому под силу. Именно в такую ситуацию год назад попала мурманчанка в Москве: ей пришлось оплатить пребывание в стационаре, расходный материал - металлоконструкцию, которая применяется при хирургическом лечении переломов.

Мало того что о затратах северянки медучреждение умолчало, еще и за выполненную работу выставило счет Мурманскому территориальному фонду ОМС - женщина-то застрахована, полис предъявила, необходимую помощь получила в полном объеме. А по закону медуслуги, оказанные пациенту из другого региона, должны быть оплачены фондом ОМС той территории, где проживает застрахованный. Механизм таких взаиморасчетов уже давно отлажен, и у пациентов никаких хлопот не вызывает. Поскольку это дело сугубо медучреждений и фондов ОМС. Но медико-экономическая экспертиза показала, что за заявителем должок перед пациенткой, - мурманчанка предъявила в Мурманский ТФОМС документы о полученной помощи, которая стала для нее платной.

- Предложили больнице возместить женщине необоснованно затраченные средства. Больница отказалась. Тогда при содействии юротдела нашего фонда северянкой был подан иск, в результате больница заплатила женщине по решению суда, - говорит главный специалист-эксперт отдела организации защиты прав застрахованных Территориального ФОМС Мурманской области Юлия Ракевич. - В прошлом году было еще большее нарушение - речь шла о ситуации, угрожавшей жизни человека. Ростовская областная больница всю медпомощь пациенту из нашего региона оказала на платной основе: за пребывание в стационаре, лечение, анализы... Хотя его привезли на скорой! Тоже сослались, что полис не местный. Объяснили человеку, мол, для получения бесплатной помощи он должен пойти в минздрав Ростовской области и взять направление для госпитализации. Это в его-то состоянии. Нарушение здесь вообще основ законодательства об охране здоровья, в котором четко прописано, что экстренная помощь независимо от наличия полиса и документов оказывается безотлагательно и бесплатно по всей России. Обошлось без суда, как только мы указали на грубые нарушения, допущенные больницей. Деньги были переведены без малейшей задержки. Санкт-Петербург такими вещами тоже грешит, - отмечает эксперт, - проводим работу, удается возмещать средства нашим землякам.

На связи с нужными людьми

Впрочем, гораздо чаще заставляют нервничать ситуации совершенно банальные. Так, был период, когда с появлением пластиковых полисов, звонки в Мурманский ТФОМС поступали беспрестанно. Их владельцы забывали, в какой компании застрахованы. Ну забыл, и что - откажут в бесплатном приеме?

- Нет. Просто процесс затягивается - медицинская организация начинает выяснять, где человек застрахован, - поясняет Юлия Ракевич.

Вообще же в подавляющем большинстве случаев, как утверждают специалисты, проблема с получением бесплатной помощи за пределами своего региона решаема, если действовать грамотно.

- Бывает, северяне уже уехали и спрашивают, как поступить, если им отказывают в бесплатной медпомощи по полису. Подчеркиваю - в Интернете можно найти официальные сайты всех территориальных фондов ОМС, где размещены телефоны отдела защиты прав застрахованных. Они указаны и на стендах в медучреждениях. Во всяком случае, так должно быть. Когда инцидент возникает в нашем регионе, где человек проживает и застрахован, то защитой его прав занимается страховая компания. А как только северянин выехал за пределы области, то - Территориальный фонд ОМС. Можно обратиться в Мурманский фонд либо в ФОМС той территории, где человек находится. В последнем случае разрешить ситуацию удастся намного быстрее. К тому же и деньги сэкономить на звонках в Мурманск. Есть ситуации, когда получившие помощь платно в другом регионе обращаются к нам уже после возвращения: деньги взяли, а почему - не разъяснили. Бывает, просто заявляют, дескать, у вас полис другой области, значит, должны заплатить. К сожалению, не все знают свои права и могут противостоять в ситуации, когда возникает необходимость в медпомощи.

- К примеру, врач принял бесплатно - по полису и считает, что пациенту нужно сдать анализы, но это уже будет платно.

- И тот заплатил, а когда приехал, узнал, что имел право пройти эти исследования бесплатно. Такие обращения часто поступают. В этом случае человеку нужно обратиться в Территориальный фонд ОМС Мурманской области, а не в страховую компанию. Поскольку помощь он получал на другой территории. Приложить к заявлению копии документов: выписок, заключений, чеков об оплате. И мы запускаем механизм возврата затраченных им денег - направляем письмо в Территориальный фонд того региона, где произошло нарушение. Он начинает работу с медорганизацией, допустившей данное нарушение, и та перечисляет на счет пациента средства. Это занимает определенное время - на переписку, экспертизу документов.

- В каких случаях фонд не может возместить средства, потраченные пациентом? Если, конечно, он не в карман врачу платил, а через кассу.

- Когда предлагают платную услугу, человеку должны разъяснить, как и в какие сроки он может получить ее бесплатно, и это должно быть документально подтверждено. Есть определенные сроки предоставления услуг, дорогостоящей медицинской помощи, порядок очередности. Если сроки нарушаются по каким-то объективным причинам, то человек должен быть информирован, почему. Бывает, пациент обращается в медучреждение, чтобы пройти, допустим, УЗИ. Ему, естественно, объяснят, что действует соответствующий порядок, есть очередь на исследование, ну а срочно может его пройти платно. Для этого заключается договор, в котором, как правило, прописывается, что условия и порядок получения бесплатной помощи разъяснены. Если человек приходит к нам с таким договором, мы все равно запускаем механизм рассмотрения обращения в соответствии с 59-м федеральным законом о порядке рассмотрения обращений граждан. Фонд поднимает медицинскую документацию, проводится экспертиза. И когда выясняется, что требования соблюдены, мы получаем отказы. В этой ситуации они правомерны. То есть, если пациенту разъяснен и документально подтвержден порядок бесплатной услуги, но он захотел получить ее вне очереди, а потом вдруг решил вернуть деньги, деньги возмещены не будут, - поясняет Юлия Ракевич.

В отпуск с диализом

Между тем количество счетов, выставленных Мурманскому ТФОМС за медпомощь, оказанную жителям нашей области бесплатно в других регионах, за последние годы заметно увеличилось. Это свидетельствует о том, что сложностей у северян стало гораздо меньше. Во всяком случае, малыши, которых вывозят на лето, получают медуслуги бесплатно, как правило, без проблем: вакцинируются, проходят обязательные осмотры врачами по календарному графику своего возраста. Настоящим прорывом в обеспечении прав застрахованных специалисты считают решение одной из сложнейших проблем - проведение гемодиализа во время отъезда за пределы региона. Раньше на других территориях приходилось получать эту помощь платно.

- Этот вид помощи уже в течение нескольких лет оплачивается за счет средств ОМС. Поначалу были сложности. Ведь первый вопрос, который необходимо решить в такой ситуации, - наличие места на гемодиализ для приезжающего. Таким людям нужно заранее планировать отпуск и связаться с учреждением, чтобы оно могло рассчитать нагрузку. Диализные места в любом регионе ограничены, поскольку они соотнесены с количеством своих пациентов, ресурсные возможности отделений могут быть ограничены из-за проводимого ремонта, например. Наши больные часто беспокоились по этому поводу или из-за того, что по какой-либо причине им гемодиализ за пределами области не оплатят, просили гарантийные письма. Теперь совершенно иная картина. Проблем нет. По счетам, которые к нам поступают на оплату гемодиализа, можно судить, насколько велика география выездов северян даже с таким тяжелым заболеванием: Краснодар, Урал, Питер... В этом году было только одно обращение в связи с возникшими трудностями в Москве. И лишь потому, что человек обратился уже перед самым отъездом, и место на гемодиализ ему нужно было в конкретной клинике. А там на тот момент не было такой возможности. Переадресовали в другую клинику, и человек получил необходимую процедуру. То есть все вопросы решаемы. В любом медучреждении есть руководство, к которому можно обратиться. Если там не идут на контакт, обращайтесь в Территориальный фонд ОМС. Мы обязательно поможем.

Фото:
Фото с сайта rl0.ru
Ольга НУРЕЕВА

Опубликовано: Мурманский вестник от 23.09.2014

Назад к списку новостей

Еще по теме

С 1 июля изменятся правила перевозки детей автобусами

С 1 июля этого года в силу вступит  постановление Правительства РФ N 1621 от 23.12.2017 г. Согласно этому документу, в требования к организации перевозки групп детей внесен ряд изменений.

Детство на контроле
На заседании комиссии по реализации социальной политики в интересах семьи, женщин и детей при правительстве Мурманской области все рассматриваемые вопросы были посвящены детям
Проездной единый - выплаты разные
«Я являюсь ветераном труда. Слышала, что можно вернуть деньги за приобретенный единый социальный проездной билет. Как это сделать и куда нужно обращаться? В собесе ответили, что мне не положено. Так ли это?»
Лучше меньше, да лучше
В центральном офисе Сбербанка города Оленегорска несколько дней посетителям пришлось подолгу простаивать в очередях
Не железная, а автомобильная
Дорога будет временной, но хорошего качества, четвертой категории, подходящей в том числе для автобусов
Задача: жить по средствам
Вот все говорят: продукты подорожали, зарплату не поднимают, тарифы все возможные и невозможные растут. Как жить? Для начала разберемся в собственном кошельке. И голове.

Новости региона
Погода
Мурманск
Апатиты
Кандалакша
Мончегорск
Никель
Оленегорск
Полярные Зори
Североморск
Оулу
Тромсе
Курсы валют
$10 NOK10 SEK
66,377275,225378,750572,3954
Афиша недели
По следам Роу и Электроника
Гороскоп на сегодня