Вопрос о реализации территориальной программы ОМС является актуальным не только для участников системы ОМС, но и для всей системы здравоохранения Мурманской области. Обусловлено это тем, что ежегодно около 70% средств, направляемых в медицинские организации и расходуемых ими на оказание медицинской помощи населению области, являются средствами обязательного медицинского страхования.

Фонд ОМС ежемесячно анализирует выполнение объемных и финансовых показателей, чтобы оценить финансовую устойчивость медицинских организаций, внести необходимые изменения в планы и максимально обеспечить своевременную оплату оказанной медицинской помощи.

Прирост объема финансового обеспечения программы ОМС в 2022 году относительно 2021 года составил 1,2 млрд. руб., или 6,9%. Территориальная программа ОМС на 2022 год содержит ряд новых положений по сравнению с Программой на 2021 год.

Предусмотрен рост объема профилактических мероприятий, в том числе за счет дополнительного финансового обеспечения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19). Рост стоимости профилактических медицинских осмотров составил 10%, объем финансового обеспечения диспансеризации увеличился по сравнению с прошлым годом на 56% за счет проведения углубленной диспансеризации граждан.

Медицинская реабилитация в поликлинике - новое направление в Программе ОМС. Предполагается, что дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» позволит повысить ее доступность для пациентов с болезнями системы кровообращения и пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. По нормативу стоимость одного комплексного посещения составляет в среднем 34 тыс. рублей. За 10 месяцев текущего года почти 5,5 тыс. человек получили реабилитационную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на амбулаторную реабилитацию населения Мурманской области в медицинские организации направлены средства обязательного медицинского страхования в сумме более 126 млн. руб.

В 2022 году продолжается проведение тестирования на наличие COVID-19. Постановлением Правительства РФ определен перечень случаев, когда ПЦР-исследования на амбулаторном этапе проводятся по полису ОМС. Сделать ПЦР-тест бесплатно по ОМС можно в следующих случаях:

если есть признаки острого простудного заболевания при появлении симптомов, которые не исключают наличие COVID-19;

при наличии у пациента новой коронавирусной инфекции, в том числе для оценки эффективности проводимого лечения;

чтобы подтвердить диагноз при положительном результате экспресс-теста на коронавирус.

За 10 месяцев 2022 года в Мурманской области по Программе ОМС выполнено 132 тысячи ПЦР-тестов на COVID-19 на сумму более 66 млн. руб.

Изменения произошли и в части оказания стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. В Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия»» дополнительно включены 3 вида высокотехнологичной медицинской помощи:

- коронарные ангиопластика или стентирование в сочетании с внутрисосудистой визуализацией (внутрисосудистый ультразвук или оптико-когерентная томография) и/или или в сочетании с оценкой гемодинамической значимости стеноза по данным физиологической оценки коронарного кровотока (фракционный резерв кровотока или моментальный резерв кровотока) при ишемической болезни сердца;

- коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца;

- эндоваскулярная тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте.

Также осуществлен перевод метода «интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом» по профилю «Офтальмология» в перечень ВМП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В целом на оказание высокотехнологичной медицинской помощи застрахованному населению Мурманской области в 2022 году Программой ОМС предусмотрено 979 млн. рублей, что на 267 млн. руб. больше, чем в 2021 году. За 10 месяцев текущего года по Программе ОМС на территории Мурманской области высокотехнологичная помощь оказана в объеме 4 597 случаев на сумму 790 млн. руб.

Программа по борьбе с онкологическими заболеваниями входит в число ключевых направлений национального проекта «Здравоохранение» и находится на постоянном контроле со стороны государства. Согласно Территориальной программе ОМС в 2022 году количество случаев лечения по профилю «Онкология» в дневном и круглосуточном стационарах по сравнению с 2021 годом увеличено на 34% в дневном стационаре и на 16% в круглосуточном стационаре. Это объясняется увеличением количества случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями. На лечение онкологических заболеваний по Программе ОМС Мурманской области в 2022 году предусмотрено 1,8 млрд. руб. Фактический объем оказанной специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного и круглосуточного стационара за 10 месяцев составил 12 тысяч случаев на сумму почти 1,4 млрд. руб.

В 2022 году изменился порядок финансирования за счет средств ОМС амбулаторных учреждений, имеющих прикрепленное население, внедрен механизм финансового поощрения медицинских организаций амбулаторного типа, если они работают достаточно эффективно. Результативность поликлиник, а это достижение целевых значений по предупреждению болезней прикрепленного населения, диспансерному наблюдению и уровню смертности, будет оцениваться по балльной системе раз в квартал комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

Размер дополнительных средств медицинским организациям амбулаторного звена (в случае достижения показателей) добавляется к их базовому подушевому финансированию. Учреждение получит стимулирующую выплату, если ему удастся выполнить минимум 50% от установленных в тарифном соглашении показателей. В федеральных рекомендациях содержится 28 критериев. Финальный размер премии зависит от совокупного количества баллов. Также отдельно оговорено, что учреждению нужно освоить минимум 90% от годовых объемов амбулаторной медпомощи по ОМС.

Все показатели делятся на три группы: результативность профилактических мероприятий, эффективность диспансерного наблюдения и уменьшение уровня смертности среди взрослых и детей. Среди детализированных требований - количество выявленных болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний и сахарного диабета, охват населения прививками против COVID-19 и другие. Специальный раздел предусмотрен для оказания медпомощи по профилю «Акушерство и гинекология». Так, среди обязательных критериев значится прирост числа женщин, отказавшихся от абортов после консультации.

Оценка эффективности поликлиник проводится один раз в квартал. Выплата осуществляется по итогам полугодия. На премирование поликлиник в 2022 году в Программе ОМС Мурманской области предусмотрено более 200 млн. рублей.

За первое полугодие ни одна из поликлиник не достигла выполнения 50% показателей эффективности, сумма стимулирования за первое полугодие не была освоена и будет включена в расчет показателей в целом за 2022 год. По ожидаемой оценке за 11 месяцев 2022 года большинством поликлиник области будет достигнут необходимый уровень значений показателей результативности, и в декабре учреждения получат дополнительное финансирование.

ТФОМС Мурманской области

8-800-301-13-32

Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

8-800-100-07-02

Мурманский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС»

 8-800-555-10-01