Программа обязательного медицинского страхования (ОМС) Мурманской области на нынешний год принята без дефицита. Значит, денег, поступающих из различных источников, на лечение северян хватить должно. Однако обычный пациент обычной поликлиники, наученный горьким опытом, вряд ли разделит оптимизм тех, кто сведущ в вопросах бюджетного регулирования. Ему по большому счету начихать на финансовые премудрости. Он ждет бесплатной медицинской помощи, которая ему вроде бы гарантирована. И частенько получает ее (если получает вообще) с большим трудом, истрепав последние нервы.

Это еще можно было понять несколько лет назад, когда наше здравоохранение существовало чуть ли не на подножном корму. Бывало, пациенты, отправляясь в больницу, запасались не только лекарствами, но и собственным постельным бельем и пропитанием, ведь условиях финансового голода стационары были вынуждены экономить буквально на всем. Перемены видны: теперь экономят не везде и не на всем. И все же нередко по-прежнему, не сумев получить законную бесплатную помощь, чтобы не остаться с болячками один на один, люди несут свои кровные в кассу. Чего греха таить, бывает и просто в карман медработнику... Так что же он гарантирует нам, этот самый полис обязательного медицинского страхования? Однозначного ответа нет...

- Сказать каждому гражданину, что он получит все бесплатно, сегодня никто не может. До сих пор на уровне федерального законодательства нет четкого понятия, что такое "государственная гарантия", - говорит заместитель исполнительного директора Мурманского территориального фонда ОМС Ирина Чернякова. - Да, в программе госгарантий записано, какие услуги должны предоставляться бесплатно. Но четкая грань между тем, какие из них можно оказывать и за деньги, а какие нет, - не проведена. Поэтому с каждым конкретным случаем взимания платы нужно разбираться детально - есть ряд условий, при которых это разрешено.

Когда поступает жалоба, мы выясняем все обстоятельства. Например, позволено ли лечебному учреждению данную услугу оказывать платно, была ли она по просьбе пациента предоставлена вне очереди, в какие часы приема - когда должна реализовываться программа госгарантий или же за рамками этого времени... Если выясняется, что жалоба пациента обоснована, настаиваем, чтобы лечебное учреждение вернуло ему деньги. Но огульно обвинять кого-то не можем.

- Эту тему, кстати, люди очень живо и, мягко говоря, нелицеприятно обсуждают. А часто с такими претензиями обращаются в территориальный фонд или страховые компании?

- Нельзя сказать, что жалобы носят массовый характер. Население области невелико, и медучреждений не так много. Существует и психологический нюанс: избытка врачей тоже нет, и человек, понимая, что завтра снова придет к тому же доктору, старается избегать конфликтов. Одновременно, замечу, и лечебные учреждения в последние два года все осторожнее подходят к вопросу оплаты. Ведь фонд и страховые компании стали более прицельно и жестко, чем раньше, рассматривать жалобы такого рода.

К примеру, пациент оплачивает УЗИ брюшной полости, а спрашивается - почему? Всегда должна быть альтернатива. В рамках нацпроекта в поликлиники поступило достаточно оборудования. Не можете сами провести - направьте человека в другое место: каждой поликлинике выделена квота на проведение необходимых обследований в областных учреждениях. Однако эту услугу пациент оплачивает... Начинаем разбираться и узнаем, что запись на обследование на той неделе закончилась, а человеку хотелось срочно либо к определенному врачу. В таком случае нарушения нет... Но когда выясняется, что больному никто не предложил бесплатного варианта, даже с большим сроком ожидания, что его сразу отправили в кассу, - это уже непорядок.

- Но ведь, бывает, человек страдает от боли, а ему предлагают: подождите, пока подойдет очередь на обследование... Зачастую люди жалуются, что трудно и к участковому попасть, а не только к узким специалистам.

- Медицина - очень специфичная сфера, в ней многое отдано на усмотрение врача, который сам решает, кто из его больных в первую очередь нуждается в помощи. У нас высокие ожидания, но они не всегда оправдываются. В рамках нацпроекта получено большое количество медицинского оборудования, и положение было бы значительно лучше, если было нашему здравоохранению хватало кадров. Но этого нет. Особенно нехватка чувствуется в Мурманске.

Если, к пример, на соседнем участке отсутствует врач, участковые теперь нередко отказываются обслуживать "не своих" пациентов. Ведь доплату в 14 тысяч рублей они получают только за работу на своем участке, - за второй она уже не положена. Разница весьма ощутимая, и поэтому многие стали вести себя иначе, чем прежде. Даже главные врачи отмечают: с участковыми теперь труднее договариваться.

Правда, я сомневаюсь, что если это изменить, каждый врач тут же станет "душкой". Вот участковым существенно повысили зарплату, а разве все пациенты почувствовали, что отношение врача изменилось, у него появилось желание внимательнее разобраться в их проблемах? Далеко нет. Не все деньгами определяется. Что-то еще нужно кардинально менять в системе.

Скажем, давно пора пересматривать федеральную норму, предусматривающую, что к одному участковому должно быть прикреплено 1700 человек. Население стареет, и на прием к врачу приходит больше людей преклонного возраста, чем даже десять лет назад. Их проблемы требуют гораздо большего времени и сил, чем тех, кто помоложе. Работающие же нередко держатся до последнего, не идут на больничный, чтобы начальство косо не смотрело, и запускают свое здоровье. И тоже появляются у врача с целым ?букетом? болячек. Хорошо еще, что с нацпроектом стали возвращаться к диспансеризации, а то ведь полный провал был с профилактикой.

Другая беда - критерии оценки работы врачей большей частью учитываются, так сказать, на бумаге, многие руководители подходят к ним формально. Кроме того, эти критерии необходимо увязать с заработком, в том числе и с назначенной доплатой. А это до сих пор не сделано. То есть один работает, не покладая рук, другой кое-как, а сумму они получат одинаковую.

- Ирина Викторовна, как известно, любое планирование основывается на реальных возможностях. Прежде чем что-то купить, мы смотрим, сколько денег в кошельке. А как формируется программа ОМС: сколько средств - таковы и объемы медицинских услуг?

- Нет, в здравоохранении наоборот: сначала определяется объем услуг, которые будут оказаны, а за ними идут средства. Кстати, к моменту планирования программы, мы еще не можем знать, какие средства будут выделены. Поскольку к этой работе приступаем в мае, когда бюджетный процесс только начинается. В этом случае роль региона как раз в том, чтобы изыскать необходимые средства, которые должны дополнить сумму, поступающую в виде налогов и межбюджетных трансфертов, чтобы обеспечить бесплатную медпомощь жителям области в рамках программы ОМС.

- Но у многих такое ощущение, что ее объемы постепенно сокращаются.

- Сокращаются только абсолютные показатели, и по объективной причине, - идет отток населения. Но в расчете на одного человека объемы услуг не снижаются.

- От врачей приходилось слышать, что прежняя система оплаты их труда намного понятней и проще, она не требовала такого количества бумаг для отчета.

- Мне тоже приходилось. Поликлиники неоднократно высказывались за возвращение к той системе, когда они финансировались по подушевому нормативу, то есть в зависимости от численности прикрепленного населения. Они хотят гарантированно знать, сколько получат завтра и послезавтра - вне зависимости от количества услуг, которые окажут пациентам. И неважно, обращаются люди за помощью или нет, деньги все равно идут? Нет, эта система себя не оправдала. Она, мягко говоря, не стимулировала трудиться лучше, увеличивать объемы помощи. А сейчас финансирование идет за конкретную работу - за посещение, за услугу. Такой механизм оплаты чуть не силой насадил Михаил Зурабов, и в этом, считаю, он был прав. Нынешняя система существует всего второй год, но уже дала эффект - в прошлом году было оказано больше услуг, чем в 2006-м.

- Цифры растут, а попасть к врачу для многих остается проблемой.

- Они растут в целом, но ведь планы по объему услуг выполняют не все лечебные учреждения. Когда из-за нехватки врачей, когда по другим причинам. Естественно, к отстающим проявляем особое внимание. В ходе проверок нередко выявляем, что из средств, которые идут на покрытие расходов учреждения, на зарплату израсходовано больше, чем следовало. В результате меньше остается средств на медикаменты. Это то, что в документах называется нерациональным использованием средств.

- Выходит, если пациентам больницы предлагают купить лекарства за свой счет, так как она, дескать, получает недостаточно средств, это не всегда соответствует действительности?

- Недавно наш фонд провел анкетирование людей, которые лечились в больнице "Севрыбы", чтобы узнать, сколько они тратят денег на лекарства. Оказалось, в среднем 700 рублей. Это, считаю, безобразие. Мы не случайно отправились в этот стационар. О такой практике этого учреждения известно. Хотя официальные жалобы пациентов и не поступали - ведь им и дальше здесь лечиться... Скажем, в областной больнице подобного стараются избегать. Другое дело, что там могут сказать, мол, такой-то препарат был бы для вас лучше, - но всегда предложат тот, который есть в наличии.

- Какие-то меры принимаются к тем, кто слишком увлекается "рыночными отношениями"? Или уповаете на моральное воздействие?

- В таких случаях мы направляем письма о выявленном факте в администрацию муниципального образования - только она вправе принимать административные меры. К сожалению, еще ни к одному главному врачу они не были применены. Поэтому с начала года территориальный фонд ОМС ввел новую меру для пресечения фактов вольного распоряжения государственными средствами. Теперь, направляя в лечебное учреждение положенную сумму за пролеченного больного, страховая компания в платежном поручении указывает, сколько из нее должно пойти на зарплату персоналу и сколько на материальные затраты, то есть на лекарства и мягкий инвентарь. Если расходы не будут соответствовать указанным статьям, это окажется уже нецелевым расходованием средств - существенно более серьезным нарушением, со всеми вытекающими... Главные врачи были против нашей инициативы, но иного выхода нет. Потому что это явление уже приняло такие масштабы, что никакими объективными причинами его не объяснишь. Средств в здравоохранение направляется значительно больше, чем раньше, а пациенты реальных изменений не чувствуют. Надеемся, что ужесточение контроля даст результат.

- Возвращаясь к теме платных услуг, хотелось бы понять, почему их цены разных лечебных учреждений на одно и то же отличаются? Например, в одном за справку для посещения бассейна требуется заплатить 250 рублей, в другом - 500. Кто-нибудь это регулирует?

- Исключительно само учреждение - нынче ведь рыночные отношения. Государственные органы не вмешиваются в регулирование цен на медицинские услуги.

- Но в ряде регионов России, к примеру, в Новосибирской области, вообще запрещено брать плату за помощь, которую медучреждения оказывают детям.

- И у них это относится только к государственным и муниципальным структурам, в частных же действует рыночный механизм. Я тоже считаю, что когда в стенах госучреждения, на оборудовании, приобретенном на государственные деньги, оказываются платные услуги - это по меньшей мере странно? И уж во всяком случае они не должны предоставляться в рабочее время, а только после окончания приема. Скажем, в областной больнице на этот счет действует приказ. Так что есть рычаги, которыми можно влиять на этот процесс. Было бы желание их использовать.

* * *

По предварительным данным за 2007 год план по посещаемости поликлиник не выполнили:

Ковдорская ЦРБ (на 19 %), Снежногорская больница (25%), Кировская ЦГБ (11%), Мончегорская ЦГБ (10%), ОМСЧ "Севрыба" (25%), поликлиники Мурманска - №3 (14%), № 4 (12%), №5 (19%)

Фото: Федосеев Л. Г.
Заместитель исполнительного директора Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования Ирина Викторовна Чернякова.
Фото: Федосеев Л. Г.
Заместитель исполнительного директора Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования Ирина Викторовна Чернякова.
Ольга НУРЕЕВА