На протяжении последних нескольких лет Мурманская область занимает лидирующие позиции в стране по количеству обращений граждан, связанных с вопросами оказания медицинской помощи. Означает ли это, что система здравоохранения нашего региона более проблемная в сравнении с другими российскими территориями? Конечно, нет. Здесь в первую очередь играет свою роль высокий уровень открытости и доступности обратной связи с органами власти в Заполярье.
В тех ситуациях, когда поводом для обращения становятся проблемы, связанные с получением бесплатной медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования, оно направляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования или страховую медицинскую организацию, где заявитель застрахован по ОМС, где в соответствии с законодательно установленными полномочиями организуются контрольно-экспертные мероприятия, а именно медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых принимаются соответствующие решения и меры.
В 2023 году страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Мурманской области рассмотрено более 22 тысяч обращений. Сразу оговоримся, что из них порядка 20 тысяч составляет консультирование граждан по телефону горячей линии по вопросам, связанным с получением и заменой полисов ОМС, организацией и оказанием медицинской помощи в Мурманской области, включая сроки ожидания медицинской помощи.
Количество жалоб, рассматриваемых ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, в последние годы практически не меняется и составляет около двух процентов от общего числа рассмотренных обращений. Порядка 60 процентов жалоб признаются обоснованными, т. е. доводы, указанные заявителями, подтверждаются результатами проведенных контрольно-экспертных мероприятий.
Около половины жалоб, признанных обоснованными, связаны с нарушениями сроков ожидания медицинской помощи, чаще всего - с долгим ожиданием КТ- и МРТ-исследований, колоноскопии, ультразвуковых исследований сердца и нижних конечностей, а также со сложностями с записью к врачам-специалистам, чаще всего к неврологу, офтальмологу, кардиологу или кардиологу-аритмологу.
Нередко в основе выявляемых нарушений лежат дефекты организации медицинской помощи в конкретной медицинской организации, например, неправильная маршрутизация пациента. По результатам рассмотрения таких обращений представители страховых медицинских организаций в пределах своих полномочий оказывают содействие в получении необходимой пациенту помощи, а также информируют орган управления здравоохранения и руководство медицинской организации с целью принятия управленческих решений и недопущения нарушений в дальнейшем.
Жалобы на качество оказанной медицинской помощи составляют вторую половину обоснованных обращений. Нередко они поступают от людей, потерявших близких при оказании им медицинской помощи.
В таких случаях страховыми медицинскими организациями и ТФОМС организуется экспертиза качества с привлечением экспертов по соответствующим специальностям, которые включены в единый реестр экспертов и соответствуют определенному набору требований, установленных законодательством. В большинстве случаев к работе привлекаются эксперты качества из других регионов, нередко это кандидаты и доктора медицинских наук.
Следует отметить, что большая часть выявляемых дефектов качества медицинской помощи не оказывает негативного влияния на течение и исход заболевания и, как следствие, на состояние здоровья застрахованного лица. Тем не менее в любом случае при выявлении дефектов к медицинским организациям применяются финансовые санкции, размер которых напрямую зависит от тяжести выявленного нарушения.
Нередко в своих обращениях заявители требуют наказать конкретного медицинского работника, однако такие полномочия у страховых медицинских организаций и ТФОМС отсутствуют.
В ряде случаев в обращениях заявляются требования компенсации морального вреда. Они могут быть удовлетворены только в судебном порядке. В случае подтверждения фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи юридическая служба СМО или ТФОМС окажет содействие гражданину в составлении искового заявления.
Справедливости ради стоит сказать, что не все доводы граждан подтверждаются результатами контрольно-экспертных мероприятий, что иногда служит причиной обращения в ТФОМС Мурманской области с заявлениями об организации повторной экспертизы. Оспорить результаты повторной экспертизы, если они также не устраивают обратившегося, возможно уже только в судебном порядке.
В том случае, если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования, вам оказали медицинскую помощь ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по ОМС, или в ТФОМС Мурманской области с письменным обращением или позвонить по указанным телефонам:
Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
8-800-100-07-02
Мурманский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС»
8-800-555-10-01
ТФОМС Мурманской области
8-800-301-13-32
