Развитие информационных технологий на сегодняшний день позволяет гражданам направить обращение в любую инстанцию практически одним нажатием на кнопку смартфона или компьютера. Именно поэтому около трети жалоб на нарушение прав граждан при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, направляются в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области прокуратурами города Мурманска и области, потому что обратившиеся считают, что только сотрудники прокуратуры могут наказать обидевших их медицинских работников.
Давайте разберемся в этом вопросе. Практически сто процентов жалоб, полученных нами из прокуратуры, содержат требование о привлечении к ответственности медицинских работников за допущенные, по мнению заявителей, нарушения при организации и оказании им медицинской помощи. В некоторых обращениях заявляются требования на компенсацию морального вреда, причем суммы обозначаются весьма серьезные.
Почему же органы прокуратуры пересылают такие обращения в территориальный фонд? Кто-то может расценить это как бюрократические проволочки, но причина здесь очень проста: полномочиями по проведению экспертизы качества оказанной медицинской помощи действующим законодательством в сфере охраны здоровья граждан наделены только территориальные фонды и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.
Порядок организации и проведения экспертизы качества детально прописан в соответствующем приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.
Для каждого случая оказания медицинской помощи, на который пожаловался застрахованный, территориальным фондом или страховой медицинской организацией подбирается эксперт, соответствующий требованиям законодательства об обязательном медицинском страховании по требуемому профилю оказания медицинской помощи, который тщательно анализирует первичную медицинскую документацию и письменно оформляет заключение о качестве оказанной медицинской помощи и выявленных нарушениях. Эксперт может привлекаться с любой территории Российской Федерации. Как правило, в качестве экспертов качества выступают врачи, имеющие авторитет в медицинском сообществе. Здесь хотелось бы обратить внимание наших застрахованных, что эксперт не связывается с самим застрахованным и не осматривает его лично. Экспертиза проводится по медицинским документам, поэтому обратившийся вправе приложить к своему обращению копии любых документов, которые, по его мнению, могут повлиять на экспертную оценку.
На основании заключения эксперта при выявлении им нарушений при оказании застрахованному лицу медицинской помощи территориальным фондом или страховой медицинской организацией применяются соответствующие выявленному нарушению финансовые санкции к медицинской организации, допустившей нарушение. Санкции применяются к организации, а не конкретному медицинскому работнику, допустившему нарушение!
Полномочиями по применению мер административного воздействия наделены только руководители той медицинской организации, где работает медицинский работник, который оказал медицинскую помощь ненадлежащего качества.
Когда заявитель в своем обращении ставит имущественные вопросы, связанные с компенсацией материального вреда, в ответе на обращение ему разъясняется, что согласно действующему законодательству рассмотрение данного вопроса находится в компетенции судебной инстанции. В данной связи каждый гражданин может обратиться с исковым заявлением в суд о компенсации морального вреда. Оказать содействие в составлении искового заявления может юридическая служба территориального фонда или страховой медицинской организации, в которой застрахован гражданин по обязательному медицинскому страхованию.
Хотелось бы уточнить, что описанный механизм работает только в отношении проверок медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Полномочий по проведению экспертизы качества при получении гражданином медицинской помощи за счет личных средств ни территориальный фонд, ни страховые медицинские организации не имеют. По большей части эта ремарка касается оказания стоматологической медицинской помощи, когда пациенты, заплатив зачастую весьма немалые суммы, не удовлетворены качеством лечения. Жалобы такого содержания направляются в Территориальный орган Росздравнадзора по Мурманской области.
Справедливости ради стоит отметить, что в большей части получаемых нами обращений нарушений качества медицинской помощи или не выявляется, или выявленные нарушения не оказали негативного влияния на здоровье пациента. Как распорядиться результатами проведенной проверки, решает сам заявитель, но хотелось бы, чтобы у наших застрахованных было как можно меньше поводов для обращения в контролирующие органы.
В случае если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также вам оказали медицинскую помощь ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию или в ТФОМС Мурманской области с письменным обращением или позвонить по указанным телефонам:
Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
8-800-100-07-02
Мурманский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС»
8-800-555-10-01
ТФОМС Мурманской области
8-800-301-13-32