Сегодня принято на все лады ругать нашу медицину: и к врачам не попасть, и обследований не дождаться, а качество медицинской помощи вообще оставляет желать лучшего, и чиновники от здравоохранения никак людям не помогают. Так ли все плохо в действительности и человек, имеющий полис обязательного медицинского страхования, не имеет никаких прав, а качественная и доступная медицинская помощь существует только на бумаге? Давайте разбираться.
В 2025 году на 30 процентов увеличилось количество жалоб, связанных с нарушением сроков ожидания медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области. В 2025 году - это более половины жалоб, признанных обоснованными.
Наиболее частыми поводами обращений являются длительные сроки ожидания КТ-МРТ-исследований, колоноскопии, ультразвуковых исследований сердца и нижних конечностей, а также сложности с записью к врачам-специалистам - неврологу, офтальмологу, кардиологу.
На втором месте среди обращений - жалобы на качество медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Мурманской области.
Такие жалобы рассматриваются с привлечением экспертов качества, имеющих соответствующие полномочия на проведение экспертизы качества медицинской помощи, которые анализируют данные первичной медицинской документации и дают оценку качеству оказанной медицинской помощи.
Большая часть выявляемых дефектов качества медицинской помощи не оказывает негативного влияния на течение и исход заболевания и, как следствие, на состояние здоровья застрахованного лица, но в ряде случаев выявляются нарушения, оказавшие отрицательные последствия на исход при оказании медицинской помощи или создавшие риски прогрессирования имеющегося заболевания, развития нового.
Во всех случаях при выявлении дефектов/нарушений медицинские организации наказываются рублем, причем размер санкций напрямую зависит от тяжести выявленного нарушения.
В реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Мурманской области участвуют не только государственные и федеральные медицинские организации, но и негосударственные. Спектр медицинской помощи, оказываемой жителям Мурманской области по полису обязательного медицинского страхования негосударственными клиниками, достаточно широкий: это и услуги гемодиализа, КТ-МРТ-исследования, стоматологические услуги, офтальмологическая помощь, лабораторная диагностика.
Нередко застрахованные граждане обращаются по телефону горячей линии, чтобы узнать о том, какие медицинские организации частной формы собственности оказывают медицинскую помощь по полису ОМС, ведь люди считают, что, обратившись в частную медицинскую организацию, получат бесплатно более качественную, нежели в государственных медицинских организациях, медицинскую помощь.
К сожалению, в некоторых частных медицинских организациях пациентам, обратившимся по ОМС, предлагают доплатить за те или иные услуги, которые якобы не покрываются полисом, например, предоперационный осмотр, расходный материал и т. д. И если в государственных медицинских организациях пациенты четко знают, что требование с них денег за медицинскую помощь является незаконным, то, попадая в частную клинику по ОМС, они считают, что «доплатить» - это нормально, ведь клиника же частная. И вот в таких случаях очень важно знать свои права и уметь ими пользоваться. Оказание медицинской помощи по ОМС никогда не должно «доплачиваться» из кошелька пациента, независимо от формы собственности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по ОМС.
Таким образом, если вас направили в частную медицинскую организацию по ОМС, никаких доплат требовать не должны. Весь объем медицинской помощи, предусмотренный клиническими рекомендациями, порядками и стандартами медицинской помощи, вам должны оказать бесплатно. Если же предлагают за что-то дополнительно заплатить, вы можете оперативно проконсультироваться о правомерности таких действий у страхового представителя страховой медицинской организации, в которой вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию, или в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Нередко застрахованные граждане обращаются с жалобами на то, что врач в поликлинике не назначает обследования, консультации или лечение, которые были рекомендованы им на консультациях в сторонних медицинских организациях, например, на платных консультациях специалистов или даже за пределами Мурманской области, и требуют обязать врача обеспечить им выполнение всех рекомендаций по полису ОМС.
Данный вопрос однозначно регулирует статья 70 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой именно лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Вместе с тем, если у вас возникли сомнения, что назначенные вам лечащим врачом обследования и лечение являются квалифицированными, вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию, где застрахованы по обязательному медицинскому страхованию, с соответствующим заявлением, на основании которого будет проведена экспертиза качества оказанной вам медицинской помощи, по результатам которой будет дана оценка правильности оказанной медицинской помощи.
В 2025 году страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Мурманской области рассмотрено более 21,5 тысячи обращений граждан, поступивших на телефон горячей линии ТФОМС и страховых медицинских организаций, 45 процентов из которых - вопросы оказания медицинской помощи и организации работы медицинских организаций, включая сроки ожидания медицинской помощи.
В случае если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также вам оказали медицинскую помощь ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию, или в ТФОМС Мурманской области с письменным обращением или позвонить по указанным телефонам:
Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: 8-800-100-07-02
Мурманский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС»: 8-800-555-10-01
ТФОМС Мурманской области: 8-800-301-13-32
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области.