В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Кроме того, Федеральный закон №323-ФЗ устанавливает обязанность медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по обеспечению оказания медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Статья 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает право застрахованных лиц на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Иными словами, если при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию нарушаются гарантированные государством права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в установленном государством объеме, территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию, реализуют имеющиеся у них полномочия по восстановлению нарушенных прав.
Одним из механизмов такой защиты является рассмотрение обращений граждан, которые поступают в ТФОМС Мурманской области и страховые медицинские организации.
Так, за 11 месяцев 2023 года страховыми медицинскими организациями и ТФОМС Мурманской области рассмотрено более 20 тысяч обращений, большую часть из которых составляет консультирование граждан по телефону «горячей линии» по вопросам, связанным с получением и заменой полисов ОМС, организацией и оказанием медицинской помощи в Мурманской области, включая сроки ожидания медицинской помощи.
Следует отметить, что количество и структура обращений, поступающих на «горячую линию» ТФОМС и страховых медицинских организаций на протяжении нескольких лет сохраняется приблизительно на одном уровне, хотя в текущем году отмечается уменьшение количества обращений, связанных с вопросами получения и замены полисов обязательного медицинского страховании.
Общее количество жалоб, рассматриваемых ТФОМС и страховыми медицинскими организациями практически не меняется в последние годы и составляет около двух процентов от общего количества рассмотренных обращений, но в структуре жалоб за 11 месяцев 2023 года отмечается увеличение количества жалоб, признаваемых по результатам их рассмотрения обоснованными, и если за 11 месяцев 2021-2022 г.г. процент обоснованных жалоб составлял 56-58%, то за аналогичный период 2023 года это уже 61%.
Около половины жалоб, признаваемых по результатам их рассмотрения обоснованными, связаны доступностью медицинской помощи, а именно с нарушениями сроков оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Мурманской области.
Наиболее часто причины обращений связаны с длительными сроками ожидания КТ и МРТ-исследований, колоноскопии, ультразвуковых исследований сердца и нижних конечностей, а также сложностями с записью к врачам-специалистам неврологу, офтальмологу, кардиологу.
Кадровый дефицит медицинских работников, имеющийся в регионе, несомненно является одной из основных, но не единственной причиной, влияющей на доступность медицинской помощи. Нередко в основе нарушений доступности лежат дефекты процесса организации медицинской помощи, иными словами нарушения логистики процесса. По результатам рассмотрения таких обращений страховые представители страховых медицинских организаций в пределах имеющихся у них полномочий оказывают содействие в получении необходимой пациенту медицинской помощи.
Жалобы на качество медицинской помощи составляют вторую половину обращений, признаваемых обоснованными по результатам контрольно-эксперных мероприятий, организуемых страховыми медицинскими организациями и ТФОМС.
Нередко обращения о нарушениях качества медицинской помощи поступают от родственников, потерявших близких при оказании им медицинской помощи.
С целью объективного и всестороннего рассмотрения таких обращений страховыми медицинским организациями и ТФОМС организуется проведение экспертизы качества медицинской помощи с привлечением экспертов качества медицинской помощи по соответствующим специальностям, которые включены в единый реестр экспертов и соответствуют определенному набору требований, установленных законодательством. В большинстве случаев к проведению экспертизы привлекаются эксперты качества из других регионов, нередко это кандидаты или доктора медицинских наук, которые на основании анализа направляемой им первичной медицинской документации делают заключение о качестве оказанной медицинской помощи.
Следует отметить, что большая часть выявляемых дефектов качества медицинской помощи не оказывает негативного влияния на течение и исход заболевания и как, следствие, на состояние здоровья застрахованного лица, но в ряде случаев выявляются нарушения, оказавшие отрицательные последствия на исход при оказании медицинской помощи.
Во всех случаях при выявлении дефектов к медицинским организациям применяются соответствующие финансовые санкции, размер которых напрямую зависит от тяжести выявленного нарушения.
Нередко в своих обращениях заявители требуют наказать конкретного медицинского работника, допустившего, по их мнению, нарушения при оказании медицинской помощи, однако полномочия по применению мер дисциплинарного воздействия медицинским работникам у страховых медицинских организаций и ТФОМС отсутствуют.
В ряде случаев в обращениях заявляются требования имущественного характера, а именно о необходимости компенсации морального вреда, причиненного вследствие ненадлежащего оказания заявителям или их близким медицинской помощи. Данные требования могут быть удовлетворены только в судебном порядке. В случае подтверждения результатами экспертизы фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи, юридическая служба СМО или ТФОМС при намерении гражданина отстаивать свои интересы в судебном порядке окажет ему содействие в составлении искового заявления.
Справедливости ради стоит сказать, что не все доводы граждан подтверждаются результатами контрольно-экспертных мероприятий, проведенных СМО, что иногда служит причиной их обращения в ТФОМС Мурманской области с заявлениями об организации повторной экспертизы, которая чаще всего подтверждает заключение первичной экспертизы, тем самым вызывая неудовлетворенность гражданина итогами рассмотрения его обращения.
Оспорить результаты повторной экспертизы возможно уже только в судебном порядке.
Резюмируя выше сказанное, работа с обращениями, связанными с нарушениями прав граждан при получении медицинской помощи - очень сложный и трудоемкий процесс, требующий глубокого анализа и индивидуального подхода к организации рассмотрения каждого обращения, чтобы объективно выявить и устранить имеющиеся нарушения в каждом конкретном случае, а также обеспечить их недопущение в дальнейшем, причем как медицинской организацией, так и самими пациентами, что так же иногда выявляется в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий.
В случае, если у вас возникли затруднения при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также вам оказали медицинскую помощь ненадлежащего качества или необоснованно отказали в предоставлении бесплатной медицинской помощи, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию или в ТФОМС Мурманской области с письменным обращением или позвонить по указанным телефонам:
Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
8-800-100-07-02
Мурманский филиал ООО «Альфастрахование-ОМС»
8-800-555-10-01
ТФОМС Мурманской области
8-800-301-13-32
Министерство образования и науки Мурманской области информирует
